ສາທາລະນະລັດ  ປະຊາທິປະໄຕ  ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ  ເອກະລາດ  ປະຊາທິປະໄຕ  ເອກະພາບ  ວັດທະນາຖາວອນ.

˜˜˜˜˜˜¯¯™™™™™™

ແຂວງ ອັດຕະປື

ເມືອງ:……………………..                                      ເລກທີ:………/ນບ

ບ້ານ:…………………….                                        ວັນທີ:……………

ໃບຢັ້ງຢືນທີ່ຢູ່.

      ນາຍບ້ານ, ບ້ານ:…………………………..ເມືອງ:…………………….. ແຂວງ ອັດຕະປື

ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ: ທ້າວ / ນາງ :………………………………………..…………. ອາຍຸ:……..….ປີ

ສັນຊາດ:……............. ອາຊີບ:………………………………………………………………….

ປະຈຸບັນຢູ່ບ້ານ:…………………………………. ເຮືອນເລກທີ:………………. ໜ່ວຍ:………...

ໄດ້ຈົດເຂົ້າສຳມະໂນຄົວເລກທີ:……………………………….. ລົງວັນທີ:………………………..

ເມືອງ:………………………………………. ແຂວງ ອັດຕະປື.

ເຊິ່ງບຸດຂອງທ້າວ:………………………….... ແລະ ນາງ………………………………………

ທີ່ບ້ານ:………………………………. ເມືອງ:………………………. ແຂວງ:…………………

ປະຈຸບັນຢູ່ບ້ານ:………………………….. ເມືອງ:…………………….. ແຂວງ:……………….

      ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ: ຜູ້ກ່ຽວຢູ່ໃນຄວາມຣັບຜິດຊອບ ແລະ ຢູ່ພາຍໃຕ້ໃນອົງການຈັດຕັ້ງບ້ານຂອງພວກ

ເຮົາແທ້ຈິງ.

      ສະນັ້ນ, ຈິ່ງອອກໜັງສືສະບັບນີ້ ໃຫ້ແກ່ຜກູ້ກ່ຽວເພື່ອໃວ້ເປັນຫຼັກຖານ. 

ຖ້າຫາກວ່າ ຜູ້ກ່ຽວມີການເຄື່ອນໃຫວທີ່ບໍ່ຕໍໍ່ຕ້ານກັບອຳນາດການປົກຄອງ ແລະ ພ້ອມນັ້ນ ຍັງປະຕິບັດ

ຕາມລະບຽບກົດໝາຍຂອງລັດທີ່ໄດ້ວາງອອກຢ່າງເຂັ້ມງວດ ໄດ້ດີ, ຂໍໃຫ້ທາງອຳນາດການປົກຄອງຈົ່ງ

ໄດ້ອຳນວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ແກ່ຜູ້ກ່ຽວຕາມທາງທີ່ຄວນດ້ວຍ.

                                    ວັນທີ:……./……../…………….

                                     ນາຍບ້ານ