ສາທາລະນະລັດ  ປະຊາທິປະໄຕ  ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ  ເອກະລາດ  ປະຊາທິປະໄຕ  ເອກະພາບ  ວັດທະນາຖາວອນ.

˜˜˜˜˜˜˜˜˜¯¯™™™™™™™™™

ໃບຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນໂສດ.

      ຂ້າພະເຈົ້າຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ:…………………………………………………………..

ອາຍຸ:………… ປີ, ອາຊີບ:……………………………………………………………………...

ປະຈຸບັນຢູ່ບ້ານ:………………..…........ ເມືອງ:…………..………… ແຂວງ:……...................

      ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ: ທ້າວ / ນາງ :………………………………………….. ອາຍຸ:….……. ປີ

ເຊິ່ງເປັນ:…………………………………………………….. ອາຊີບ:………………………….

ປະຈຸບັນຢຸູ່ບ້ານ:…………………………ເມືອງ:…………..………… ແຂວງ:……...................

ໄລຍະຜ່ານມາຜູ້ກ່ຽວແມ່ນຢູ່ໃນ:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      ຖ້າຫາກວ່າ  ຂ້າພະເຈົ້າຢັ້ງຢືນບໍມີມູນຄວາມເປັນຈິງ  ແມ່ນຈະຂໍຮັບຜິດຊອບຕາມລະບຽບກົດ

ໝາຍ.

      ດັ່ງນັ້ນ,  ຂ້າພະເຈົ້າຈິ່ງເຣັດໃບຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນໂສດສະບັບນີ້  ເພື່ອອຳນວຍຄວາມສະດວກ

ແລະ ເປັນຫຼັກຖານໃຫ້ຜູ້ກ່ຽວຕາມຄວາມເປັນຈິງ.

                                ວັນທີ:………………………

                                     ຜູ້ຢັ້ນຢືນ